Una assicurazione medica privata, la Alliance Worldwide Care, che assicura 250.000 persone in 150 paesi, ha svolto un’indagine sui costi della colonscopia nel mondo. Sono state prese in considerazione solo colonscopie diagnostiche, con o senza biopsie, escludendo tutte quelle operative (polipectomie, mucosectomie, protesizzazioni, emostasi, durante interventi chirurgici, ecc.). L’indagine è stata svolta, dal novembre del 2011 al novembre del 2012, in 49 paesi: gli Emirati Arabi, il Brasile e gli USA hanno, in percentuale sulla popolazione i più alti numeri di colonscopie all’anno.

I paesi dove la colonscopia costa di più sono gli USA con 4742 euro e la Svizzera con 4728 euro, quelli in cui costa di meno è la Croazia con 101 euro e l’India con 105 euro. La colonscopia più cara è stata registrata in USA con 9743 euro.

Nello studio, eseguito da medici irlandesi, ci si chiede il perché di queste enormi differenze di costi.

In Italia non mi risulta che siano stati eseguiti studi del genere, ma anche nel nostro paese le differenze sono notevoli tra le regioni e anche all’interno della stessa regione e della stessa città e oscillano tra i 1500 euro e i 150 euro.

Provo a dare una risposta alla causa di questo divario esistente non solo a livello internazionale, ma anche nel nostro paese.

La qualità di una colonscopia dipende da numerosi fattori: la pulizia del colon, la sicurezza della sala endoscopica, le strutture collaterali (sterilizzazione, sale d’attesa pre e post, bagni dedicati), l’esperienza del medico endoscopista e degli infermieri ed OSS che collaborano alla procedura diagnostica, l’efficienza della strumentazione, l’organizzazione della sala endoscopica, il confort del paziente, l’efficacia della sedo-analgesia, la disponibilità dell’anestesista in determinate circostanze, la sicurezza. Sono questi fattori che incidono in maniera determinante non solo sulla qualità ma anche sui costi dell’esame.

Alla luce di uno studio, che ho eseguito recentemente per il Ministero della Salute nell’ambito della valutazione dei costi dello screening del cancro del colon, il costo base di una colonscopia nelle strutture pubbliche, risulta intorno ai 280 euro che, in presenza di tutti i fattori su citati che rappresentano la garanzia di qualità ottimale, arriva anche a 400-500 euro. Ovviamente nel rapporto libero professionale tra il paziente ed il medico ha un ruolo importante la professionalità del medico e il rapporto esclusivo medico-paziente che, in alcuni casi, può fare lievitare notevolmente il costo dell’esame.

Ritengo non azzardato ipotizzare che, quando una colonscopia costa meno della cifra base, probabilmente, per contenere al massimo i costi si è agito eliminando alcuni dei fattori che ne danno una garanzia di qualità.

                                                                                              Nicola D’Imperio       

Una recente inchiesta eseguita in USA ha dimostrato che circa il  16% delle persone sane avverte un gonfiore intollerabile  almeno una volta al mese.

Un gonfiore patologico, al contrario, viene avvertito dai pazienti affetti da disturbi funzionali dell’apparato digerente quali il colon irritabile e la dispepsia funzionale e questo non ha relazione con la ingestione, in quantità normali o eccessive, di cibo.

Il gonfiore delle patologie funzionali non sempre è accompagnato da distensione addominale evidente con aumento del diametro dell’addome, può essere solo una sensazione di distensione e questo in almeno il 50 % dei pazienti con colon irritabile.

Contrariamente a quello che si crede né il gonfiore né la distensione addominale sono influenzati da fattori psicologici.

Molti pazienti affetti da dispepsia funzionale o da colon irritabile, ma anche molti medici, ritengono che la causa del gonfiore, accompagnato o meno da vera distensione intestinale, sia un aumento di gas nell’intestino; non sembra essere così perché numerosi studi condotti non hanno dimostrato una aumentata produzione di gas da parte dell’intestino.

Gli studi elettromiografici hanno invece dimostrato che la causa del gonfiore nei pazienti con colon irritabile o dispepsia è una anormale distribuzione del contenuto intestinale dovuta ad una contrazione del diaframma e ad un rilassamento dei muscoli addominali a causa di un’alterazione dei riflessi viscero-somatici. In pratica la contrazione del diaframma comporterebbe una discesa dello stesso con diminuzione di volume del cavo addominale e quindi una anomala distribuzione del suo contenuto e di qui il gonfiore, spesso accompagnato anche da distensione addominale vera.

Un’altra patologia simile, la anomala contrazione dei muscoli puborettali, risponde efficacemente alla terapia di biofeedback; questa, alla cui base c’è la teoria comportamentista, potrebbe essere la terapia di scelta anche nei casi di gonfiore addominale dei pazienti funzionali che non rispondono alle terapie convenzionali.

Nicola D’Imperio   

Questa patologia va da forme lievi, che non arrecano interferenza  con la vita quotidiana, a forme medie che comportano gonfiore addominale, senso di ripienezza, stato di malessere aspecifico, cefalea, a forme gravi in cui la frequenza delle evacuazioni può essere superiore ai 15 giorni. Fortunatamente i casi più frequenti sono quelli di lieve e media entità.

Si parla di stipsi cronica funzionale quando sono state escluse le cause organiche, è quella che dura da anni, spesso dall’adolescenza e interessa soggetti giovani. Solo una stipsi che insorge acutamente, senza una pregressa storia di stipsi e senza motivi facilmente individuabili, o un peggioramento acuto di una stipsi pregressa, in genere in pazienti con età superiore ai 50 anni, deve fare sospettare una stipsi di tipo organico che richiede accertamenti diagnostici.

Ma qui parliamo di quella più frequente: la stipsi cronica funzionale.

La terapia delle forme lievi è spesso assunta senza consultare il medico curante, al limite si va in farmacia e si chiede consiglio su qualcosa che può aiutare a risolvere il problema. Per questo credo che qualche consiglio possa essere di utilità pratica.

E’ bene procedere a tappe.

Il primo step è quello di modificare gli stili di vita e l’alimentazione. Una attività fisica quotidiana, in particolare la deambulazione da 30 a 60 minuti al giorno, ha l’effetto di stimolare la peristalsi dell’intestino, anche la dieta ricca di fibre solubili, senza lignina che causa produzione di gas intestinale e gonfiore, insieme ad almeno 1 litro di liquidi al giorno, hanno l’effetto di stimolare la peristalsi.

Se, dopo un mese di attività fisica regolare e dieta, la situazione rimane invariata bisogna passare al secondo step: i lassativi.

Esistono numerosi farmaci che hanno azione lassativa, alcuni innocui, altri invece possono arrecare problemi a carico dell’apparato digerente, del colon in particolare, o a livello cardiocircolatorio o renale.

Le preparazioni a base di Polietilenglicole (PEG) e di Lattulosio rappresentano il trattamento di prima scelta, in genere il PEG è più tollerato perché non provoca nausea o flatulenza. Essendo sprovvisto di effetti collaterali il PEG, ma anche il lattulosio, può essere usato per lunghi periodi di tempo. In genere si inizia con dosi alte, in relazione alla gravità della stipsi, che si calano progressivamente sino ad ottenere la dose giornaliera, o periodica, che il paziente personalizza. Ovviamente non rappresentano una cura della stipsi, ma consentono una regolarizzazione delle abitudini intestinali.

Altri lassativi usati ed innocui, ma meno efficaci del PEG, sono quelli che fanno massa come la crusca, i semi di psillio e l’agar agar.

Innocui sono anche i lassativi emollienti come l’olio di vaselina e la glicerina, anche se meno efficaci del PEG.

L’uso dei lassativi di contatto quali il sodiopicosolfato, il bisacolile e gli antrachinonici in genere è sconsigliato, se non sotto controllo medico, come anche l’uso dei lassativi osmotici quali il sorbitolo, il tamarindo e i solfati di magnesio.

Alcuni casi di stipsi molto grave, quali “l’inertia coli”, cioè la completa assenza di peristalsi, possono essere curati solo con un intervento chirurgico che comporta l’asportazione di una parte o addirittura di tutto il colon.

                                                                                                                         Nicola D’Imperio                        

Possono presentarsi in maniera acuta o cronica e possono essere lievi, senza arrecare interferenze con le normali attività quotidiane,  moderati, da creare qualche problema nella qualità della vita, oppure gravi tanto da mettere a rischio la sopravvivenza.

I meccanismi per cui si presentano questi due sintomi possono essere centrali o periferici.

I meccanismi centrali, o neurologici, consistono nella stimolazione di alcune aree cerebrali da parte di alcuni agenti quali, ad esempio, sostanze tossiche, chemioterapia, digossina, in queste aree cerebrali sono presenti i nuclei vagali che provocano la nausea e, se continua la stimolazione, provocano il riflesso del vomito. Ma anche malattie quali infezioni del sistema nervoso centrali, oppure tumori, possono stimolare i nuclei vagali e provocare nausea e vomito.

E meccanismi periferici sono determinati da patologie che stimolano i nervi  periferici afferenti vagali o spinali che a loro volta sono collegati con i nuclei centrali vagali che determinano quindi la nausea d in vomito. Le cause periferiche sono le più varie e vanno da una banale gastrite sino a patologie gravi come i tumori.

Credo possa essere di qualche utilità conoscere le patologie che possono provocare nausea e/o vomito:

Le patologie che più frequentemente danno nausea e vomito sono:

gastriti, gastroenteriti, reflusso gastroesofageo, ulcera peptica, tossinfezioni alimentari, emicrania, vertigini posturali benigne, patologie cerebro-vascolari (ischemiche,trombo-emboliche, emorragiche), iperazotemia, ipercalcemia, ipotiroidismo, ostruzioni gastriche, ostruzioni del piccolo intestino e del grosso intestino, colecistiti, coledocolitiasi, stipsi severa, colon irritabile, dispepsia funzionale, gastroparesi, peritonite batterica, gravidanza, anoressia nervosa, bulimia nervosa, farmaci antiinfiammatori non steroidei, antidepressivi, antiaritmici, digitale, chemioterapia, narcotici, teofillina, estroprogestinici, litiasi renale, interventi pregressi sull’apparato digerente.

Le patologie che meno frequentemente danno nausea e vomito sono:

sindrome coronarica acuta, malattia di Meniere, neurinoma del nervo acustico, meningite, traumi cerebrali, tumori del sistema nervoso centrale, meningiti, ascessi cerebrali, ipertiroidismo, pancreatite acuta, complicanze della chirurgia bariatrica, ascessi addominali, carcinosi peritoneale, tumori dello stomaco, del pancreas, dell’intestino, del rene, dell’ovaio, del polmone, ischemia mesenterica cronica, vomito da cannabinoidi, da anestetici, da antibiotici.

Come si può notare fortunatamente le patologie che più frequentemente danno nausea e vomito sono patologie benigne e, nella maggior parte dei casi curabili, ragion per cui, specie se la causa è facilmente individuabile non  c’è da preoccuparsi, se però la causa non è stata identificata dallo stesso paziente o i sintomi persistono o sono ingravescenti è bene rivolgersi al proprio medico curante o al proprio gastroenterologo di fiducia.

                                                                                                                     Nicola D’Imperio

IL FUMO

E’ il fattore ambientale più noto da tempo che ha un effetto determinante come fattore aggiuntivo di rischio, in particolare nel Morbo di Crohn. Si può supporre che il fumo possa comportare una diminuizione della motilità intestinale e un calo delle difese immunitarie.

ATTIVITA’ FISICA

Si è notato che una scarsa attività fisica nell’infanzia (fino a 14 anni), inferiore a due pratiche sportive alla settimana, può essere un altro fattore aggiuntivo di rischio per l’insorgenza sia del morbo di Crohn che della Rettocolite Ulcerosa. Sembra che anche una scarsa attività fisica nell’adulto possa essere un cofattore di rischio; alcuni studi hanno dimostrato che queste malattie sono più frequenti in soggetti che conducono una vita sedentaria. L’attività fisica, oltre a aumentare la massa muscolare, aumentare la densità ossea, migliorare le funzioni cardiocircolatorie e respiratorie, stimoli anche il sistema immunitario e aiuti a superare lo stress e, probabilmente attraverso queste due ultime azioni, ha un effetto di prevenzione sulle IBD.

ALLATTAMENTO AL SENO MATERNO

Anche questo fattore sembra essere importante nel determinismo multifattoriale delle IBD. Numerosi studi hanno dimostrato che soggetti che hanno avuto un allattamento al seno materno inferiore ai sei mesi sono più soggetti a sviluppare una IBD. I meccanismi non sono ancora ben noti pur potendosi ipotizzare che l’allattamento al seno aiuti il lattante a sviluppare la flora batterica intestinale, potrebbe inoltre contribuire a stimolare maggiormente il sistema immunitario e lo sviluppo delle cellule della mucosa intestinale, infine non trascurabili sono gli effetti positivi psicologici ed emozionali sul bambino che si riflettono innegabilmente anche sull’adulto.

CONTATTO CON GLI ANIMALI NELL’INFANZIA

Alcuni studi hanno dimostrato che soggetti che, durante l’infanzia, avevano avuto scarsi contatti con animali, in particolare meno di uno alla settimana, erano più propensi a sviluppare una IBD. Al contrario altri studi hanno dimostrato che soggetti che, da bambini, avevano vissuto con cani e gatti in famiglia, erano più “protetti” nei confronti di queste malattie.

NUMERO DEI COMPONENTI DELLA FAMIGLIA

Sempre gli studi osservazionali e statistici hanno messo in evidenza che i soggetti che avevano trascorso la loro infanzia in famiglie composte da più elementi, avevano meno possibilità di sviluppare IBD, in particolare Rettocolite Ulcerosa, rispetto a soggetti che avevano vissuto in un nucleo familiare ristretto. Anche per questo aspetto, probabilmente, la spiegazione sta in una maggiore stimolazione antigenica dovuta ai maggiori contatti interpersonali. Lo stesso si verifica nei bambini che frequentano i nidi d’infanzia, rispetto a quelli che vengono cresciuti tra le mura domestiche.

Come prevenire le malattie infiammatorie croniche intestinali? Nei bambini che hanno familiarità per Rettocolite Ulcerosa o Morbo di Crohn, o che hanno markers genetici o sierologici per queste malattie, si può cercare di diminuire le possibilità di insorgenza di tali malattie agendo su questi fattori:

-allattamento al seno materno per un periodo non inferiore ai 6 mesi

-attività sportiva nell’infanzia per minimo due volte alla settimana

-contatto con cani e gatti

-contatto con gli altri nelle famiglie e negli asili nido

-evitare che sviluppi il vizio del fumo

                                                                                                                              N. D’Imperio

Ma i polipi, ed anche i tumori, possono non perdere sangue tutti i giorni, ma solo periodicamente, per cui la determinazione del SOF potrebbe essere negativa pur in presenza di un polipo o un tumore; si parla di falsa negatività, e questo succede nel 40-50% dei pazienti che hanno eseguito un SOF.

Per aumentare la possibilità di diagnosticare in tempo un polipo o un tumore bisogna quindi eseguire il SOF quando questi perdono del sangue. Ma questo è impossibile prevederlo! Allora potremmo aumentare il numero delle ricerche del SOF in modo da aumentare la possibilità di fare la ricerca nel momento in cui il polipo o il tumore sanguina.

L’analisi del SOF è semplice e non invasiva (basta prelevare un campione di feci e metterlo in una provetta), ma oggi bisogna fare i conti anche coi costi e, se aumenta il numero dei SOF conseguentemente aumentano anche i costi per le strutture pubbliche (quelli del SOF e quelli delle colonscopie e polipectomie e interventi che aumenterebbero di conseguenza).

È stato fatto recentemente uno studio dal Dipartimento di Gastroenterologia dell’Università di Rotterdam che ha dimostrato che aumentare la frequenza della ricerca del SOF, nella popolazione a rischio, cioè quella di età superiore ai 50 anni, da una a due volte, (ad esempio portando l’intervallo dai due anni a un anno) non solo aumenta significativamente la possibilità di identificare i polipi e i  tumori e quindi di salvare più vite, ma è anche più economico se si considera che si evitano più interventi chirurgici per tumore del colon.

Questi risultati confermano quelli di due studi giapponesi e di uno studio francese su questo argomento.

Ed è per questo che invito i responsabili degli assessorati regionali della salute dello screening del cancro del colon retto a portare la frequenza della ricerca dello screening a 1 volta all’anno invece che ogni due anni.

E’ inoltre doveroso, intanto,  da parte mia consigliare ai pazienti che sono nel programma di screening del cancro del colon retto, di eseguire una ricerca di SOF aggiuntiva, senza farsi scrupoli di aggravare la spesa sanitaria del paese perché, anzi, contribuiscono a diminuirla a fronte di una migliore salvaguardia della salute.

                                                                                                                      Nicola D’Imperio

Inoltre, negli ultimi 20 anni, lo sviluppo delle tecniche endoscopiche di eradicazione delle varici esofagee, che erano la più frequente causa di morte dei pazienti con cirrosi epatica, ha portato la durata media di vita di tali pazienti molto vicina alla durata della popolazione sana, per cui si è assistito ad un aumento di incidenza di cancro del fegato, soprattutto in presenza di  positività del virus B e C.

E’ noto che le statine hanno un’azione di prevenzione sulle malattie cardiovascolari a causa dei loro poteri antiinfiammatori, antidegenerativi e perché agiscono sul sistema immunitario; da tempo si stanno studiando i loro poteri sulla prevenzione del cancro del fegato.

E’ recentemente uscito uno studio su Gastroenterology, una delle più autorevoli riviste internazionali di gastroenterologia, in cui Singh, uno studioso della materia, ha preso in esame 2336 studi rivolti a saggiare l’azione delle statine come fattore di prevenzione per il cancro del fegato: da questi ne ha selezionato 10.

Da questi 10 studi sono stati ulteriormente selezionati 4298 casi di pazienti con cancro del fegato su un totale di quasi 1.500.000 pazienti trattati con statine a livello preventivo.

I pazienti trattati preventivamente con statine hanno avuto una diminuizione dell’incidenza del cancro del fegato del 37%, mentre quelli non trattati non avevano alcun beneficio.

Il dato è sicuramente positivo ed incoraggiante. Ovviamente la casistica è estremamente eterogenea e va da soggetti asiatici con cirrosi da virus B a soggetti statunitensi con diabete.

Queste osservazioni, tuttavia, ci portano a supporre che studi futuri su popolazioni omogenee come fattori di rischio e come condizioni genetiche e socio-ambientali, dovrebbero non solo confermarci questi dati, ma dare risultati sensibilmente migliori sull’azione preventiva delle statine e consolidare la loro posizione come una sorte di “aspirina” del ventunesimo secolo.

Nicola D’Imperio

Non tutti sanno che questa, oltre a causare problemi cardiocircolatori, metabolici e osteoarticolari, può essere responsabile anche, se pur indirettamente, del cancro dell’esofago. Si sta focalizzando sempre più l’attenzione tra quattro patologie che sono sicuramente collegate tra di loro: l’obesità, il reflusso gastro-esofageo, l’esofago di Barrett e il cancro dell’esofago.

L’aumento del grasso all’interno dell’addome comporta un aumento di pressione addominale, questa determina un rilassamento del cardias (una valvola posta tra l’esofago e lo stomaco che impedisce che il contenuto gastrico vada in alto verso l’esofago). Nello stomaco è presente dell’acido cloridrico, che refluendo in alto, determina una patologia che viene definita GERD (malattia da reflusso gastroesofageo), Questa a sua volta è il presupposto per l’instaurarsi dell’esofago di Barrett, che consiste nella migrazione della mucosa dello stomaco verso il tratto inferiore dell’esofago. Questa mucosa anomala può subire alcune trasformazioni cellulari sino alla displasia che è il terreno per lo sviluppo di cellule carcinomatose che danno inizio al cancro dell’esofago.

Questo tumore è un adenocarcinoma perché nasce dalle cellule della mucosa gastrica e non da quelle dell’esofago (carcinoma spinocellulare) e spesso si diffonde in basso verso lo stomaco, oltre che in alto verso l’esofago. Per cui molti cancri localizzati alla parte alta dello stomaco possono avere questa origine. Esistono tuttavia altri fattori genetici e metabolici che possono sommarsi come ulteriori fattori di rischio.

Appare pertanto evidente come una corretta alimentazione, insieme ad una regolare e corretta attività fisica, siano indispensabili per prevenire l’obesità, che sta diventando una vera piaga sociale, e quindi anche per prevenire le ben note patologie cardiache, circolatorie, metaboliche e osteo-articolari, e, infine, cosa meno nota ai più, il cancro dell’esofago e della parte alta dello stomaco.

Nicola D’Imperio

Un gruppo di gastroenterologi cinesi della Università di Xi-Yan, Shannxi, in Cina, ha condotto uno studio su 605 pazienti, candidati ad eseguire una colonscopia. Lo studio è molto semplice: ad una metà ( gruppo A di 305 pazienti) il giorno prima di eseguire la colonscopia è stata fatta una telefonata (dalle ore 9 alle ore 11) per ricordare come eseguire la preparazione, quando incominciare la somministrazione della stessa, i tempi di somministrazione, ricordando le restrizioni alimentari, modulando la preparazione in funzione di un eventuale alvo stitico o diarroico, o di un pregresso intervento sul colon, e fornendo anche un numero telefonico a cui fare capo in caso di dubbi o di problemi insorti prima o durante la preparazione. L’altro gruppo (B di 300 pazienti) invece ha ricevuto le istruzioni della preparazione, in forma colloquiale e anche scritta, il giorno in cui è stato dato l’appuntamento e non ha ricevuto ulteriori contatti telefonici. La preparazione consigliata è stata quella col PEG, è stata esclusa quella col sodio fosfato che, nonostante in Cina sia stata eliminata da molte farmacie a causa dei possibili effetti collaterali, è ancora usata da molti gastroenterologi endoscopisti, come purtroppo succede anche in Italia.

La valutazione della pulizia del colon è stata effettuata con la scala di Ottawa, da 0 a 4 dove 0 è eccellente e 4 inadeguata.

Nel gruppo A, che aveva ricevuto la telefonata con le ulteriori raccomandazioni e consigli il giorno prima dell’esame l’81 % dei pazienti aveva una preparazione adeguata contro il 70% del gruppo B, inoltre la Polyps Detection Rate, cioè la percentuale dei polipi riscontrati, è stata del 38 % nel gruppo A e del 24 % nel gruppo B.

Questo studio, semplice ed elementare, ci dimostra come si possa, con una semplice telefonata eseguita il giorno prima dell’esame, migliorare sensibilmente il risultato di un’ indagine impegnativa ed invasiva come la colonscopia che, proprio perché è tale, non può dare risultati poco attendibili.

Nicola D’Imperio

Presso il Dipartimento di Medicina interna di Taiwan è stato fatto uno studio molto interessante sulla prevenzione del cancro dello stomaco. Lo studio è stato svolto su 5000 residenti dell’isola di Matsu in cui l’incidenza del cancro gastrico è tre volte superiore a quella di tutta Taiwan.

Nel periodo che va dal 2004 al 2008, sull’Isola di Matsu, è stata eseguita un’indagine di massa sulla popolazione con il Breath test per la ricerca dell’Helicobacter Pilori, i positivi sono stati controllati con una gastroscopia durante la quale sono stati eseguite delle biopsie. Quindi è stata eseguita terapia eradicante con claritromicina 500 mg due volte al giorno, amoxicillina 1 g. due volte al giorno e esomeprazolo 40 mg una volta al giorno, per 1 settimana. Successivamente i pazienti sono stati sottoposti a periodici controlli endoscopici.

La popolazione sottoposta a screening è stata confrontata con quella del periodo antecedente, dal 1995 al 2003, sempre dell’isola di Matsu, che non aveva fatto alcuno screening.

Confrontato con la popolazione non eradicata del periodo 1995-2003, l’infezione da Helicobacter Pylori, nei pazienti trattati con chemioprevenzione, è calata del 78 % dei casi, l’atrofia gastrica nel 77%, infine il cancro gastrico nel 25 %. Infine anche l’incidenza dell’ulcera gastro-duodenale è calata del 67%. Tuttavia, nonostante i risultati sicuramente incoraggianti, prima di concludere che la chemioprevenzione ha un effetto significativo sulla prevenzione del cancro gastrico sono necessari ulteriori studi con un periodo di controllo ancora più lungo.

Nicola D’Imperio